发文单位:上海市医疗保险局

发文单位:上海市医保局

发文单位:上海市医疗保险局

发布日期:2007-6-25

发布日期:2005-10-9

发布日期:2007-6-25

执行日期:2007-6-25

执行日期:2005-10-9

执行日期:2007-6-25

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

生效日期:1900-1-1

各有关约定医疗机构:

各有关医疗机构:

各有关医疗机构:

  根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》(沪医保(2004)128号)和《关于医保约定服务申请与评议、评估有关事项的处理意见》(沪医保(2007)116号)有关规定,现就约定医疗机构2007年基本医疗保险约定服务评估工作的有关事项通知如下:

  为规范基本医疗保险诊疗项目服务管理,保障参保人员的基本医疗,根据市政府“三医联动”改革的要求,我局在听取专家意见基础上,根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》(沪医保〔2004〕128号)有关规定,现就第二批试行医保诊疗项目约定服务的有关事项通知如下:

  根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》(沪医保(2004)128号),为了进一步规范医保部分诊疗项目约定服务(简称医保约定服务)的管理,提高工作效率,经研究,现就医保约定服务的申请与评议、评估的几个具体问题提出以下处理意见:

  一、评估对象

  一、项目范围

  一、关于医保约定服务申请与评议

  医保约定服务评估分为行政评估和专家评估。市医保局对列入医保约定服务的医疗机构进行行政评估,专家评估的对象主要为列入暂予约定服务的医疗机构。

  (一)人工心脏起搏器植入治疗;

  1. 已公布试行的诊疗项目医保约定服务申请与评议的周期为两年。

  二、评估内容与方法

  (二)人工关节置换治疗(包括全髋关节、股骨头、膝关节置换治疗)。

  2.
需要申请纳入医保约定服务的医疗机构,可在每周期开始的第二季度(下一轮申请与评议时间为2009年),按照市医保局公布的医保约定服务申报条件,向市医保局提交申报材料。

  ㈠ 评估内容

  二、基本条件

  3.
市医保局收到医疗机构申报材料后,在当年第三季度按照医保约定服务评议工作程序,组织本市临床质量控制中心、临床医疗中心和市医学会相关专科委员会等方面的专家成立专家评议小组,对申报医疗机构进行评议,形成专家评议意见,专家评议意见分为准予约定、暂予约定和不予约定3种。

  市医保局组织专家根据约定服务准入标准和医保管理要求,制定第二批试行医保约定服务项目的评估内容(见附件,第一批医保约定服务项目评估内容见沪医保(2006)62号文件)。以约定服务费用管理评估为重点,结合约定服务质量、技术力量配备和设施设备管理等方面进行综合评估。

  (一)申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应为与市医保局建立医保费用结算关系的医疗机构;

  4.
根据专家评议意见,市医保局确定新增约定医疗机构的名单,并在当年第三季度末公布结果。

  ㈡ 评估方法

  (二)符合本市区域卫生规划、医疗机构功能定位、医疗质量控制等管理要求,依靠本单位的技术力量和相应诊疗设施独立开展工作,且取得一定诊疗效果;

  5. 新增约定服务的医疗机构基本要求是:

  1.
约定医疗机构自查。各约定医疗机构根据约定服务评估的自查要求和自查内容(表),对本单位的诊疗项目约定服务情况进行自查,认真填写自查表,并按要求以书面形式上报汇总材料。

  (三)遵守国家和本市有关法律法规和规定,建立执业医师和专业技术人员诊疗责任规范和操作制度,能够满足参保人员医疗需求;

  ⑴
申报诊断类和一般治疗类的诊疗项目约定服务,重点评议医保约定服务的可及性和医疗资源的合理配置,同时应符合医保约定服务的准入标准。

  约定医疗机构自查内容(表)由市医保局另行下发。

  (四)严格执行市物价管理部门核准的收费标准和相关价格政策,服务项目费用合理。

  ⑵
申报高费用、高技术要求的诊疗项目约定服务,除了评议医保约定服务的可及性、医疗资源合理配置和符合医保约定服务的准入标准,对新增约定服务的医疗机构实行总量控制,有进有退,综合平衡,好中选优。

  2.
专家评估。市医保局组织上海市临床质量控制中心、临床医疗中心和上海市医学会有关专业学科委员会的专家成立医保约定服务专家评估组,根据约定服务评估内容,对约定医疗机构现场抽查和开展评估。

  三、材料提供

  二、关于医保约定服务评估

  三、评估要求

  申报医保诊疗项目约定服务的医疗机构应当提交下列材料:

  1. 医保约定服务评估分为行政评估和专家评估。

  1.
约定医疗机构领导应高度重视,按照约定服务评估内容和自查要求,组织医保管理部门和相关科室成立自查小组,按时完成本单位诊疗项目约定服务情况的自查工作,对自查中存在的问题要及时整改。

  (一)《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务申报表》;

  ⑴
行政评估:每年进行一次,重点是费用控制管理评估,由市医保局进行评估。

  2.
约定医疗机构应认真配合专家评估组的抽查评估工作,对专家评估所需的相关资料应如实提供。

  (二)纳入本市临床执业科目或医疗技术准入管理的诊疗项目,应提供市卫生行政管理部门相应的批准文件复印件;

  ⑵
专家评估:列为准予约定的医疗机构每两年评估一次;列为暂予约定的医疗机构每年评估一次。专家评估的重点是质量与服务、技术力量配备、设施设备等方面管理评估,由市医保局组织专家成立医保约定服务专家评估小组,根据约定服务评估内容和标准,采用现场抽查对约定医疗机构开展评估。

  四、时间安排

  (三)开展属于使用植入型医疗器械的诊疗项目,应提供国家或本市食品和药品监督管理部门、卫生行政管理部门核发的《医疗器械产品注册证》、《上海市消毒产品生产企业卫生许可证》等复印件。

  同时,约定医疗机构还应根据约定服务评估的内容与要求,对本单位情况进行自查,并按要求以书面形式上报自查汇总材料。

  1. 约定医疗机构自查、书面报送自查汇报材料:2007年7月上旬完成。

  四、申报方式

  2. 市医保局在每年第二季度公布约定服务评估的具体要求和安排。

  2. 专家评估组现场抽查与评估:2007年7月中旬-7月下旬。

  各有关医疗机构可以根据本单位实际情况,登录上海医保网站(www.shyb.gov.cn)下载相应诊疗项目约定服务的申报表格,按照要求逐项如实填写,医疗机构同时申报数项医保诊疗项目约定服务的,应分别填报相应申报表格,并于2005年10月25日前向市医保事务管理中心提交申报材料(地址:康定路805号;邮政编码:200040;联系电话:62565055,62558001转286分机)

  3.
根据行政评估和专家评估意见,市医保局确定评估结果,并在当年第三季度予以公布,对约定服务管理好的医疗机构进行通报表扬,对约定服务费用高和管理存在较多问题的医疗机构进行通报批评。

  五、结果公布

  五、评议和公布

  上海市医疗保险局
  二○○七年六月二十五日

  市医保局根据约定服务费用管理情况和专家评估意见,公布评估结果。同时,对约定服务管理好的医疗机构进行通报表扬,对约定服务费用高的医疗机构进行通报批评。

  市医保局在收到医疗机构申报材料后,按照医保诊疗项目约定服务的评议工作程序,组织专家进行评议,并适时公布医保部分诊疗项目约定服务的医疗机构名单。

  特此通知

  特此通知

  上海市医疗保险局
  二○○七年六月二十五日

  上海市医疗保险局
二00五年十月九日

  附件:

第二批试行基本医疗保险诊疗项目约定服务评估内容

  (一)人工心脏起搏器植入治疗医保约定服务评估内容

项目 

评估内容 

检查方式 

约定服务质量 

1、人工心脏起搏器植入治疗医保约定服务规范执行情况:①临床指证;②操作规程;③随访和程控制度。 

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